Гипонатриемия - это патологическое состояние организма, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л (нормальная концентрация - 136 - 145 ммоль/л). Гипонатриемия может возникать на фоне различных заболеваний.

Причины возникновения

Сниженный уровень ионов натрия в сыворотке крови может наблюдаться в следующих случаях:

1. при сниженном объеме внеклеточной жидкости и снижении концентрации ионов натрия:

• прием диуретиков (мочегонных препаратов);
• воспалительный процесс в почках, сопровождающийся потерями соли;
• недостаток глюкокортикоидов;
• болезнь Аддисона ;
• осмотический диурез (например, при сахарном диабете с глюкозурией);
• кетонурия;
• метаболический алкалоз;
• внепочечная потеря ионов натрия и воды (перитонит, панкреатит, непроходимость кишечника, тяжелая рвота, диарея, потливость).

2. при умеренно повышенном объеме внеклеточной жидкости и нормальной концентрации ионов натрия:

• синдром нарушения секреции АДГ (антидиуретического гормона);
• гипотиреоз;
• послеоперационные состояния;
• психогенная полидипсия;
• прием некоторых лекарственных препаратов.

3. при повышенном объеме внеклеточной жидкости и повышении концентрации натрий (болезни, связанные с отеками):

• почечная недостаточность, нефротический синдром;
• цирроз печени;
• гипопротеинемия;
• кахексия.

Симптомы гипонатриемии

Гипонатриемия характеризуется развитием неврологической симптоматики. Тяжесть проявлений зависит от степени гипонатриемии, скорости ее развития, вызвавшей ее причины, общего состояния и возраста пациента. Так могут наблюдаться головная боль, тошнота, нарушение и потеря сознания, судороги, сонливость, ступор, кома; возможен летальный исход. Быстрое уменьшение концентрации внутриклеточного натрия сопровождается перемещением воды внутрь клетки, что может стать причиной развития отека головного мозга.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на гипонатриемию включают определение концентрации ионов натрия и калия в сыворотке крови, осмолярности мочи, концентрации натрия в моче, а также проведение теста с водной нагрузкой.

Специальные исследования при гипонатриемии включают определение уровня кортизола и тиреотропного гормона, выполнение магнитно-резонансной томографии головного мозга (в случае подозрения на синдром неадекватной секреции АДГ и патологию гипофиза).

Классификация

Различают следующие виды гипонатриемии:

• гиповолемический (этот вид гипонатриемии развивается при потере натрия и воды);
• гиперволемический (характеризуется повышением содержания ионов натрия и относительно большим увеличением жидкости в организме);
• изоволемический (или нормоволемический) - при данном виде гипонатриемии концентрация ионов натрия находятся в пределах нормы, однако количество жидкости в организме увеличено.

Действия пациента

Необходимым является безотлагательное обращение к врачу.

Лечение гипонатриемии

Прежде всего, необходимо установить и устранить причину, вызвавшую развитие гипонатриемии, а также оценить гемодинамический вариант данного электролитного нарушения. Так, при установлении гиповолемического варианта гипонатриемии терапия направлена на восполнение дефицита жидкости в организме. Для этого внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида (обязательно рассчитывается скорость введения).

Если гипонатриемия развилась вследствие использования большого количества гипоосмолярной жидкости, требуется провести коррекцию содержания ионов натрия и ограничить введение воды.

Лечение при гипонатриемии с тяжелыми клиническими проявлениями требуется проводить очень осторожно и постепенно, так как при быстром введении натрия могут развиться опасные неврологические нарушения. Быстрая коррекция даже гипонатриемии легкой степени связана с угрозой развития серьезных неврологических осложнений.

Параллельно с проведением коррекции концентрации ионов натрия, необходимо осуществлять лечение причины гипонатриемии.

Осложнения

Осложнения гипонатриемии представлены острыми состояниями центральной нервной системы и включают менингит, энцефалит, возникновение травм, субдуральных или субарахноидальных гематом, а также развитие тромбоза. Жизнеугрожающим осложнением гипонатриемии является отек головного мозга. Кроме того, к возможным последствиям гипонатриемии можно отнести инфаркт задней части гипофиза и гипоталамуса, в редких случаях - образование грыжи ствола мозга.

Профилактика гипонатриемии

Для того, чтобы предупредить развитие гипонатриемии необходимо провести своевременное и адекватное лечение заболеваний, способных привести к ее возникновению (например, гипотиреоза , надпочечниковой недостаточности, гипопитуитаризма).

Гипонатриемия - концентрация натрия < 135 ммоль/л. Это состояние достаточно часто наблюдают у госпитализированных больных. Показано, что примерно у 10-15% стационарных больных хотя бы на некоторое время концентрация натрия в крови падает ниже нормы. У пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, гипонатриемия встречается гораздо реже и, как правило, связана с имеющейся хронической патологией.

Причины гипонатриемии

Гипонатриемия при низкой осмоляльности плазмы

Избыточная секреция АДГ.

• Эктопическая секреция АДГ, наиболее часто возникающая при мелкоклеточном раке легкого, возможна и при многих других опухолях, включая карциноиды, лимфому, лейкоз и рак поджелудочной железы.
• Синдром гиперсекреции АДГ, характеризующийся снижением экскреции принятой жидкости и изменением режима осмотической регуляции (поддержание стабильной концентрации натрия в сыворотке крови, но на более низком уровне). Причин развития этого синдрома много: он может быть следствием большой операции, заболеваний легких (например, пневмонии) и повышения внутричерепного давления. Идиопатический синдром гиперсекреции АДГ часто проявляется на фоне скрыто протекающей злокачественной опухоли, в частности мелкоклеточного рака легкого.
• Стимулировать секрецию АДГ могут цитотоксические препараты, назначаемые онкологическим больным, например ифосфамид, винкристин, циклофосфамид, вводимые внутривенно в высоких дозах.

Надпочечниковая недостаточность, развивающаяся, например, после резкой отмены длительно принимаемых глюкокортикоидов, сопровождается повышением содержания калия, а у части больных - метаболическим ацидозом.

Избыточное введение жидкости при заместительной инфузионной терапии.

Гипонатриемия при нормальной или избыточной осмоляльности плазмы (псевдогипонатриемия)

Эта форма гипонатриемии развивается в результате гипергликемии или задержки маннитола, вводимого в виде гипертонического раствора при проведении химиотерапии. Маннитол вызывает повышение осмоляльности плазмы, что приводит к выходу внутриклеточной жидкости в сосудистое пространство и развитию гипонатриемии. В отличие от состояния гипоосмоляльности гипонатриемия в этом случае не повышает риск развития отека головного мозга, поэтому лечение, направленное на коррекцию содержания натрия в сыворотке крови, не показано.

Потери натрия:

• Диуретики (вначале).
• Почечные потери на фоне незрелости/канальцевые потери.
• Почечный канальцевый ацидоз.

«Разведение»:

• Диуретики (позже: на фоне гипонатриемии снижен диурез).
• Избыточное поступление жидкости.
• Сердечная недостаточность.
• Миорелаксанты (панкуроний).
• SIADH на фоне стресса, боли, сепсиса, пневмонии, менингита, асфиксии, внутричерепного кровоизлияния, повышенного внутричерепного давления, опиатов.
• Гипертоническая гипонатриемия в результате гипергликемии.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Потери натрия: снижение веса, олигурия, сниженный тургор тканей, тахикардия.

Разведение : увеличение веса с развитием отеков (S1ADH без видимых отеков). Олигурия (относительно поступления жидкости), снижение содержания мочевины и калия.

Часто протекает бессимптомно.

Клиническая картина зависит от следующих факторов:

• степень гипонатриемии;
• темпы развития;
• возраст и пол больного (наиболее высок риск у женщин в пременопаузе).

Преобладают в клинической картине неврологические нарушения:

• тошнота, недомогание, слабость;
• спутанность сознания, головная боль и сонливость;
• судороги, кома и остановка дыхания.

Гипонатриемия - самое частое из нарушений электролитного обмена, наблюдаемых у госпитализированных больных. Подострая или хроническая гипонатриемия легкой или умеренной степени часто протекает бессимптомно. Однако выраженная гипонатриемия (< 120 мэкв%), особенно развивающаяся быстро, может угрожать жизни больного.

Различают гипо-, гипер- и нормоволемическую гипонатриемию. Гиповолемическая гипонатриемия связана с уменьшением объема циркулирующей крови. При снижении внутрисосудистого объема более чем на 9% возникает неосмотический стимул к секреции антидиуретического гормона (АДГ), отражающий попытку организма задержать воду и, тем самым, сохранить внутрисосудистый объем. Гипонатриемия этого типа развивается при длительной рвоте и поносе или усиленном потоотделении, особенно если потери жидкости восполняются водой или гипотоническими растворами. Уменьшение объема циркулирующей крови и гипонатриемия могут быть также следствием почечных потерь натрия (при введении диуретиков, недостаточности минералокортикоидов или других сольтеряющих синдромах). Концентрация Na + в моче в таких случаях, как правило, повышена (> 20 мэкв/л), тогда как при компенсаторном повышении секреции АДГ реабсорбция Na + во всех сегментах нефрона возрастает, что приводит к снижению концентрации Na + в моче.

Гиперволемическая гипонатриемия сопровождает отечные состояния, при которых имеет место парадоксальная задержка воды, несмотря на ее общий избыток в организме. Конкретными причинами гипонатриемии этого типа являются застойная сердечная недостаточность, цирроз печени с асцитом и нефротический синдром. Гипонатриемия в таких случаях обусловлена, по-видимому, влиянием сниженного кровотока на барорецепторы артериального русла. Информация об этом поступает по нервам в гипоталамус, стимулируя секрецию АДГ и задержку воды.

Наиболее гетерогенной группой является, вероятно, нормоволемическая гипонатриемия, патогенез которой объяснить труднее. Эта группа включает синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ), гипотиреоз, дефицит глюкокортикоидов (например, при вторичной надпочечниковой недостаточности), нервную полидипсию и гипонатриемию, развивающуюся после трансуретральной резекции предстательной железы.

Диагностика гипонатриемии

Осмоляльность плазмы крови и мочи (осмоляльность мочи превышает осмоляльность плазмы крови).

Острая гипонатриемия (развивающаяся за 24 часа или меньше) проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, сонливостью, беспокойством, судорогами и нарушением восприятия действительности, которое может прогрессировать до ступора и комы. Считается, что в основе этих проявлений лежит отек мозга, обусловленный перемещением гипотонической внеклеточной жидкости в клетки коры головного мозга. Такому перемещению вначале противодействует снижение внутриклеточной концентрации электролитов, а позднее - и других растворенных веществ (например, аминокислот), что уменьшает осмотический градиент и ограничивает поступление жидкости в мозг. Со временем за счет этого механизма содержание воды в клетках головного мозга при хронической гипонатриемии восстанавливается почти до нормы. Таким образом, тяжесть состояния больных зависит от скорости и степени снижения концентрации Na + в сыворотке. Тяжелые последствия отека мозга особенно часто наблюдаются в послеоперационном периоде у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией. Смертность и необратимые повреждения головного мозга среди этого контингента больных возникают в 25 раз чаще, чем у женщин в постменопаузе или мужчин. По-видимому, эстрогены и прогестерон способствуют накоплению растворенных веществ в клетках ЦНС, что увеличивает осмотический градиент и перемещение воды в мозг.
В ходе диагностики прежде всего необходимо исключить псевдогипонатриемию, обусловленную высокой концентрацией триглицеридов или осмотически активных соединений (глюкозы или белков) в плазме. Гипертриглицеридемия снижает уровень натрия в водной фазе плазмы, хотя его содержание в цельной плазме может оставаться нормальным. Это легко обнаружить по молочному виду сыворотки, а центрифугирование пробы перед определением концентрации Na + в водной фазе позволяет избежать ошибки. Осмотически активные вещества (например, глюкоза) обусловливают перемещение воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное, за счет чего концентрация электролитов (например, Na +) в сыворотке может оказаться временно сниженной.

Убедившись в истинности гипонатриемии, приступают к выяснению ее причин. Признаки застойной сердечной недостаточности, цирроза печени или нефротического синдрома обычно обнаруживаются уже при осмотре больных и подтверждаются результатами стандартных лабораторных и визуализационных исследований. С помощью обычных исследований исключают и нарушение функции почек. Частой причиной гипонатриемии является прием тиазидных диуретиков, и это необходимо проверить в самом начале. Для исключения первичной полидипсии подробно опрашивают больного и измеряют потребление им жидкости. Гипотиреоз исключают путем определения уровней ТТГ и свТ 4 в сыворотке, а глюкокортикоидную недостаточность - с помощью стимуляционной пробы с АКТГ.

СНСАДГ характеризуется неосмотической и необъемной стимуляцией секреции АДГ. Диагноз этого синдрома устанавливают методом исключения у больных в отсутствие гиповолемии, отеков, почечной или надпочечниковой недостаточности или гипотиреоза. Уровень Na + в сыворотке и ее осмоляльность снижены на фоне выделения концентрированной мочи. Содержание Na + в моче умеренно повышено (> 20 мэкв/л), что отражает активацию натрийуреза в ответ на общее увеличение жидкости в организме. Для подтверждения диагноза можно использовать пробу с водной нагрузкой [при СНСАДГ больные за 4 часа выделяют менее 90% принятого количества воды (20 мл/кг) или осмоляльность мочи не падает ниже 100 мосм/кг]. СНСАДГ развивается при многих заболеваниях ЦНС (энцефалите, рассеянном склерозе, менингите, психозах) и легких (туберкулезе, пневмонии, аспергиллезе), а также при некоторых солидных опухолях (мелкоклеточный рак легких, рак поджелудочной железы, мочевого пузыря или простаты). Этот синдром возникает и под влиянием некоторых лекарственных соединений (циклофосфамида, растительных алкалоидов, опиатов, ингибиторов синтеза простагландинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина, клофибрата и ингибиторов обратного захвата серотонина).

Иногда СНСАДГ трудно отличить от мозгового сольтеряющего синдрома, который также может сопровождать патологию ЦНС, особенно субарахноидальное кровоизлияние. Полагают, что он обусловлен нарушением центральных механизмов регуляции обмена натрия в почках. Усиленные почечные потери натрия приводят к гиповолемии, стимуляции секреции АДГ и гипонатриемии. Основную роль в механизме натрийуреза при мозговом соль-теряющем синдроме отводят предсердному или мозговому натрийуретическому пептиду. СНСАДГ и мозговой сольтеряющий синдром различаются главным образом объемом циркулирующей крови. Это важно иметь в виду, поскольку при мозговом сольтеряющем синдроме необходимо восполнять внутрисосудистый объем, тогда как терапия СНСАДГ требует ограничения жидкости.

Лечение гипонатриемии

Потеря веса : введение натрия (и жидкости), снижение потерь.

Увеличение веса: ограничить поступление жидкости, концентрация натрия должна превышать 125 ммоль/л.

Расчет возмещения натрия : предыдущее количество вводимого натрия + абсолютный дефицит относительно нормы + продолжающиеся потери.

Если удается выяснить первичный стимул к усиленному потреблению воды (например, нервную полидипсию) или к ее задержке в организме (например, прием диуретиков), то лечение сводится к устранению исходной причины.

Если же причина гипонатриемия остается неясной или неконкретной (как при СНСАДГ), то терапия имеет более общий характер. При бессимптомной (легкой или хронической) гипонатриемии просто ограничивают потребление воды. При этом необходимо рассчитывать ее суточное потребление, включая и ту воду, которая содержится в плотных продуктах. Если больной не может или не хочет ограничивать потребление воды, то нужный уровень Na + в сыворотке можно поддерживать с помощью демеклоциклина (600-1200 мг/сутки в дробных дозах); этот антибиотик препятствует действию АДГ на рецепторы. Ограничения потребления воды при лечении демеклоциклином не требуется. Более того, оно может быть даже опасным. Такая терапия требует тщательного наблюдения за больным, чтобы не допустить его обезвоживания и развития почечной недостаточности. Другим подходом к лечению может быть регулярный прием петлевых диуретиков (например, фуросемида), которые устраняют осмотический градиент, обусловливающий выделение концентрированной мочи. Петлевые диуретики следует использовать одновременно с добавками NaCl (2-3 г/сутки), чтобы увеличить экскрецию растворенных веществ с мочой и, тем самым, усилить потерю воды.

При относительно слабо выраженных симптомах гипонатриемии можно использовать антагонист рецепторов вазопрессина кониваптан (вапризол). Его вводят внутривенно в дозе 20 мг, продолжая затем инфузию со скоростью 20 мг/сутки в течение 1-3 суток. При недостаточном повышении уровня натрия в сыворотке скорость инфузии можно увеличивать до 40 мг/сутки. Одновременно рекомендуется умеренное ограничение жидкости.

Лечение, направленное на устранение причин гипонатриемии, также требует осторожности. Например, быстрая коррекция гипонатриемии путем введения глюкокортикоидов при надпочечниковой недостаточности может вызвать центральный миелинолиз. При слишком быстром возрастании уровня Na + в сыворотке (> 1мэкв/час) может быть показано введение гипотонического раствора или парентеральное введение 0,25-1 мкг ацетата десмопрессина.

Часто бывает достаточно ограничить прием жидкости до 0,5-1 л/сут, т.е. до уровня ниже суточного диуреза.

Подавление действия АДГ на почечные канальцы, например назначением демеклоциклина, целесообразно лишь у отдельных больных с выраженной персистирующей гипонатриемией, которые не в состоянии ограничить прием жидкости, необходим контроль функции почек.

Инфузия гипертонического (3%) раствора натрия хлорида показана лишь в тех случаях, когда гипонатриемия представляет угрозу для жизни больного. Таким вольным вводить гипертонический раствор следует под наблюдением опытного врача или специалиста по коррекции метаболических нарушений. Слишком быстрая инфузия нежелательна, особенно при хронической гипонатриемии. Она не 1С казана большинству больных с опухолью, так как регуляция содержания натрия при синдроме гиперсекреции АДГ не нарушена, поэтому вводимый натрий будет просто экскретироваться с мочой, пока осмолярность вводимого раствора превышает осмоляльность мочи.

Осложнения гипонатриемии

Центральный понтинный миелинолиз впервые наблюдался у злоупотребляющих алкоголем и истощенных людей. В первых описаниях миелинолиз, ограниченный варолиевым мостом, сопровождался тетраплегией, и в отдельных случаях приводил к смерти. В последующих наблюдениях была установлена связь центрального понтинного миелинолиза с лечением гипонатриемии. При агрессивной терапии гипонатриемии, направленной на устранение отека мозга, у больных возможно развитие мутизма, дисфазии, спастического тетрапареза, псевдобульбарного паралича и делирия. У выживших больных часто сохраняются тяжелые неврологические нарушения. С помощью КТ и МРТ показано, что миелинолиз распространяется за пределы варолиевого моста, и в типичных случаях симметрично поражаются участки мозга на границе между серым и белым веществом.

Как эксперименты на животных, так и наблюдения на людях убедительно свидетельствуют о связи этого синдрома с агрессивной коррекцией гипонатриемии. Учитывая недостаточность представлений о патогенезе центрального миелинолиза, целесообразно с осторожностью подходить к коррекции хронической гипонатриемии у больных с явным изменением содержания воды и распределения растворенных веществ в головном мозге, увеличивая уровень Na + в сыворотке не быстрее чем на 0,5 мэкв в час. При острой гипонатриемии (т.е. развившейся менее чем за 24 часа) риск перераспределения осмотически активных веществ существенно меньше. Для устранения клинических признаков отека мозга в таких случаях можно использовать более агрессивный подход, хотя в любом случае по возможности следует избегать скорости коррекции гипонатриемии выше 1 мэкв/час и максимального увеличения уровня Na + в сыворотке за первые 24 часа больше чем на 12 мэкв.

Гипонатриемия — состояние, которое возникает при широком спектре патологии и достаточно часто наблюдается в клинической практике. Оно выявляется у 15 — 20 % госпитализированных в связи с неотложными показаниями больных, и в 20 % госпитализированных в критическом состоянии.

Данное состояние чаще встречается у госпитализированных пациентов, чем у амбулаторных больных (распространенность гипонатриемии среди амбулаторных пациентов составляет приблизительно 4 — 7 %).

Гипонатриемия в условиях стационара отражает тяжесть основного заболевания и может быть независимо связана со смертностью.

Показатель летальности при наличии тяжелой гипонатриемии выше, чем уровень летальности при том же заболевании и отсутствии гипонатриемии (приблизительно 29 % против 9 %).

Летальный исход чаще наблюдается у лиц мужского пола, представителей черной расы и пациентов старшего возраста. Значительному риску подвержены также активные курильщики, гипертоники, люди, которые принимают мочегонные препараты или имеют в анамнезе диабет, рак, хроническую сердечную недостаточность или цирроз печени.

Формы

Существуют различные классификации гипонатриемии. Ориентируясь на механизм развития данного состояния, выделяют гипонатриемию:

• Гиповолемическую, которая возникает при потере натрия и воды в результате кровотечения, непрекращающейся рвоты или тяжелой диареи, при перераспределении объема крови (вызывается травмой, ожогом, панкреатитом), в результате терапии диуретиками или осмотического диуреза, при дефиците минералокортикоидов и сольтеряющей нефропатии. Гипонатриемия в данном случае развивается как следствие избыточного восполнения жидкости.
• Гиперволемическую, для которой характерно повышение содержания натрия и относительно большее увеличение жидкости в организме. Возникает при различных нарушениях, вызывающих появление отеков (сердечная недостаточность, цирроз и др.). Развивается в результате влияния на почки антидиуретического гормона и нарушения ангиотензином II почечной экскреции воды.
• Изоволемическую (нормоволемическую), которая развивается при нормальной концентрации ионов натрия и увеличенном количестве жидкости. Развивается при болезни Аддисона, микседеме, состояниях, связанных с неосмотической секрецией антидиуретического гормона (стресс, прием некоторых препаратов).

С учетом степени тяжести выделяется:

• легкая форма, при которой выявленная при помощи биохимического анализа концентрация натрия в сыворотке крови составляет 130-135 ммоль/л;
• средне-тяжелая форма, при которой концентрация в сыворотке крови натрия составляет 125-129 ммоль/л;
• тяжелая форма, для которой характерна концентрация натрия менее 125 ммоль/л.

Исходя из подтвержденной документально длительности данного состояния, выделяется гипонатриемия:

• острая, развитие которой началось менее 48 часов назад;
• хроническая, развившаяся на протяжении как минимум 48 часов.

Случаи, при которых установить давность гипонатриемии невозможно, относят к хронической форме этого состояния.

Существует также классификация, подразделяющая гипонатриемию на состояние:

• с умеренно выраженной симптоматикой;
• с тяжелой симптоматикой.

Гипонатриемию подразделяют также на:

• Истинную (гипотоническую), для которой характерно абсолютное снижение натрия в организме. Наблюдается при концентрации натрия в сыворотке крови менее 125 мЭкв/л и осмолярности сыворотки менее 250 моем/кг.
• Псевдогипонатриемию (изотоническую гипонатриемию), которая развивается в тех случаях, когда вода переходит из внутриклеточной жидкости во внеклеточную в результате влияния осмотически активных частиц жидкости внеклеточного пространства. При этом абсолютное снижение концентрации натрия отсутствует, а осмолярность внеклеточной жидкости не отклоняется от нормы или может ее превышать.

Причины развития

Гипонатриемия развивается при патологиях, которые сопровождаются:

• почечной и внепочечной потерей натрия в тех случаях, когда потери электролита выше, чем его общее поступление в организм;
• разведением крови (снижением осмолярности), связанным с избыточным поступлением воды (возникает при или синдроме непропорциональной продукции антидиуретического гормона (АДГ));
• перераспределением натрия между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью (возможно при гипоксии или использовании дигиталиса на протяжении длительного времени).

Потеря натрия может быть:

• Внепочечной (экстраренальной). Возникает в результате нарушений работы ЖКТ или его патологий (рвота, диарея, наличие свища, панкреатит, перитонит), при , воспалениях кожи или ожогах, в результате потери с потом при перегреве, при массивных кровотечениях, парацентезе (прокалывании барабанной перепонки), секвестрации крови при обширных травмах конечностей, расширении периферических сосудов.
• Почечной (ренальной). Потери натрия с мочой возникают при использовании осмотических диуретиков и дефиците минералокортикоидов, хронической почечной недостаточности, неолигурической острой почечной недостаточности, сольтеряющих нефропатиях (нефрокальцинозе, интерстициальном нефрите, синдроме Бартера, губчатой медуллярной болезни и др.), при которых эпителий почечных канальцев не способен нормально реабсорбировать натрий.

Гиперволемическую гипонатриемию выявляют при циррозе, сердечной недостаточности, острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме.

Также вызывают гипонатриемию состояния, при которых повышается выброс АДГ (эмоциональный стресс, боль, применение послеоперационных опиоидов).

Патогенез

Гипонатриемия в большинстве случаев развивается в результате недостаточной разбавляющей функции почек. В норме реакцией организма на разбавление концентрации жидкостей тканей является водный диурез, который корректирует гипоосмотическое состояние жидких сред.

Нормальный процесс водного диуреза протекает при сочетании трех факторов:

• угнетения секреции АДГ;
• достаточного поступления воды и натрия в восходящее колено петли Генле и дистальную часть извитого канальца (участки нефрона, которые отвечают за процесс разбавления);
• нормальной реабсорбции натрия и непроницаемости для воды стенки канальца в указанных участках нефрона.

Чрезмерно долгая секреция АДГ при гипотоничности внеклеточной жидкости (сигнал о прекращении секреции) может быть связана с неосмотическими стимулами секреции (боль, эмоции, сокращение объема тканевой жидкости) или неконтролируемой секреции гормона в опухолевых образованиях.

Натрий может поступать в сегменты нефрона в недостаточном количестве, вызывая образование соответствующего количества неконцентрированной мочи. Недостаточное поступление к дистальным участкам нефрона канальцевой жидкости наблюдается при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или усиленной реабсорбции в проксимальном канальце.

Даже если секреция АДГ отсутствует, в дистальных участках почечных канальцев сохраняется некоторая проницаемость для воды, которая в небольшом количестве постоянно мигрирует в интерстициальную жидкость, что постепенно увеличивает осмотическую концентрацию мочи.

На участках, отвечающих за процесс разбавления, натрий может переходить через стенку канальца в недостаточном количестве. Кроме того, эти участки и при отсутствии АДГ могут быть слишком проницаемы для воды.

Симптомы

Симптомами гипонатриемии является неврологическая симптоматика, поскольку при гипонатриемии падает тонус внеклеточной жидкости и наблюдается диффузия воды внутрь клеток мозга по осмотическому градиенту. В результате этой диффузии развивается отек клеток мозга и наблюдается дисфункция ЦНС.

В зависимости от степени гипонатриемии, темпов ее нарастания, возраста и общего состояния пациента тяжесть симптомов варьирует. К симптомам острой гипонатриемии относятся:

• тошнота;
• головная боль;
• потеря сознания, кома (вплоть до летального исхода).

При быстром снижении содержания внутриклеточного натрия вода перемещается внутрь клетки и может вызвать отек головного мозга. При концентрации натрия в сыворотке крови меньше 110-115 ммоль/л необходимо интенсивное лечение, поскольку возникает риск для жизни пациента.

При хронической гипонатриемии наблюдается склонность к артериальной гипотонии, диспепсическим расстройствам, наблюдается снижение тонуса мышц и эластичности кожи, возникают нервно-психические расстройства.

При потере натрия часто наблюдается тахикардия и снижение веса, а при снижении осмолярности вес может увеличиваться из-за развития отеков.

Гипонатриемия может протекать бессимптомно.

Диагностика

Диагностика гипонатриемии включает:

• Изучение анамнеза, позволяющее предположить причину гипонатриемии (потеря жидкости при диарее, прием стимулирующих выброс АДГ препаратов и т.д.).
• Лабораторную диагностику, помогающую определить уровень электролитов сыворотки. Гипонатриемия характеризуется снижением натрия до уровня менее 135 мЭкв/л. Истинную гипонатриемию сопровождает повышенный уровень калия сыворотки (более 5,0 мЭкв/л). Гипотоничность плазмы сопровождается осмолярностью мочи выше 50-100 моем/кг. При синдроме неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) концентрация натрия в моче при увеличении объема плазмы высокая, но при наличии отеков может быть низкой. При концентрации натрия в моче менее 20 мЭкв/л диагноз СНАДГ сомнителен.
• Тест с водной нагрузкой, позволяющий определить способность почек экскретировать воду.

При подозрении на истинную гипонатриемию с целью исключить надпочечниковую недостаточность и гипотиреоз проверяется уровень кортизола и ТТГ.

Подозрения на СНАДГ или патологию гипофиза требуют проведения МРТ головы.

Лечение

Лечение гипонатриемии зависит от гемодинамического варианта данного нарушения.

При гиповолемической гипонатриемии для восстановления дефицита жидкости вводится с рассчитанной скоростью 0,9% раствор натрия хлорида до устранения симптомов . Если гиповолемия развилась в результате избыточного длительного использования мочегонных препаратов, дополнительно вводится 30 — 40 ммоль/л калия.

При гипонатриемии с нормальным объемом циркулирующей крови лечение зависит от причины, которая привела к нарушению баланса натрия. При нарушении работы почек увеличивают количество вводимого натрия, а при применении диуретиков (большие дозы) необходима коррекция уровня натрия и калия. Если причиной гипонатриемии является применение гипоосмолярной жидкости в больших количествах, ограничивается введение воды и проводится коррекция содержания натрия.

При гипергидратации уменьшают поступление воды до 500 мл/сут. и стимулируют ее выведение петлевыми диуретиками (тиазидные не используются).

Гипонатриемия при наличии нефротического синдрома, сердечной недостаточности или цирроза печени требует применения ингибиторов АПФ, а при необходимости проводится перитонеальный диализ и гемодиализ.

При тяжелой гипонатриемии лечение проводится с осторожностью, поскольку быстрое введение натрия часто вызывает синдром осмотической демиелинизации.

На начальном этапе лечения содержания натрия повышается до 125-130 ммоль/л при помощи гипертонических (3-5%) растворов натрия хлорида, а затем осуществляется медленная коррекция уровня натрия при помощи изотонических растворов.

Детям при нарушении сознания и судорожном синдроме проводится быстрая парциальная коррекция 3% раствором хлорида натрия.

Изменения в концентрации натрия не должны восприниматься как изолированные нарушения поступления, выделения или реабсорбции натрия, их следует, прежде всего, рассматривать также в связи с поступлением воды, волемическим статусом, соотношениями давления в системе кровообращения и сывороточными белками.

Так, концентрация натрия в сыворотке представляет собой в итоге только соотношение натрия и воды в измеряемом компартменте. Гипонатриемия развивается при относительном избытке воды, а гипернатриемия - при относительном водном дефиците (также передозировка натрия приводит к гиперволемии, а абсолютный дефицит натрия - к гиповолемии).

Важную роль в регулировке водно-натриевого баланса играют почки, поскольку через них осуществляется подавляющая часть выделения и реабсорбции соли и воды. Различают волемическую и осмотическую регуляцию. Управление осуществляется через систему ренин-ангиотензин-альдостерона (RAAS), которая активируется при недостаточности объема через барорецепторы сосудов и сердца. Ангиотензин II, с одной стороны, приводит к вазоконстрикции, а с другой стороны, к высвобождению альдостерона из коры надпочечников и АДГ из гипофиза. Альдостерон способствует усиленной реабсорбции почками натрия и воды. АДГ содействует повышению реабсорбции воды в почках.

Дополнительно через осморецепторы в определенных ареалах мозга и на периферии, можно измерять изменения осмолярности плазмы, которые происходят преимущественно в результате изменений концентрации натрия. Гиперосмолярность приводит к ощущению жажды и высвобождению АДГ (вазопрессина) из гипофиза.

Нормативные показатели, связанные с концентрацией натрия:

• Натрий сыворотки: 135-145 ммоль/л
• Осмолярность сыворотки: 280-296 мос-моль/кг
• Натрий мочи: 90-300 ммоль/сутки
• Осмолярность мочи: 855-1335 мос-моль/кг.

Интерпретация концентрации натрия в сыворотке крови. Часто снижение концентрации натрия в сыворотке указывает на снижение осмоляльности плазмы, и её следует расценивать как признак гипоосмотического состояния пациента. Но важно уметь распознать обстоятельства, при которых уменьшение данного показателя может произойти и без снижения осмоляльности плазмы. В частности, введение в ВКЖ осмотически активных веществ, которые не могут быстро проникать внутрь клеток (глюкозы, маннитола, глицина), приводит к тому, что часть воды выходит из клеток в ВКЖ. Клетки дегидратируются, а концентрация натрия в плазме из-за разбавления падает. Это преходящая гипонатриемия, её не считают отражением изменения объёма воды в организме в целом - она есть следствие простого её перераспределения между отдельными фракциями.

Гипонатриемию, наблюдаемую на фоне отсутствия изменения осмоляльности плазмы, называют псевдогипонатриемией. Псевдогипонатриемия развивается в тех случаях, когда нарастает концентрация основных высокомолекулярных компонентов плазмы (белков и липидов, которые обычно составляют 6-8%), например при тяжёлых гипертриглицеридемиях или парапротеинемиях. Псевдогипонатриемию регистрируют только при использовании для определения концентрации Na + в плазме метода фотометрии в пламени, который измеряет концентрацию катиона во всём объёме плазмы, а не в её жидкой части. Чтобы правильно определить концентрацию натрия в плазме крови, её следует измерять с помощью ионоселективных электродов в неразбавленной сыворотке крови (определяя концентрацию данного катиона в водной части сыворотки).

Основные положения

В случае показателя сывороточной концентрации натрия < 125 ммоль/л говорят о тяжелой гипонатриемии.

Причины гипонатриемии

Осмолярность плазмы в норме или повышена	Осмолярность плазмы понижена
	Повышенный внеклеточный объем	Нормальный внеклеточный объем	Пониженный внеклеточный объем
			Экстраренальные потери жидкости	Ренальные потери жидкости
Гипергликемия Парапротеин-/гиперпротеинемия Гиперлипидемия Маннитол/сорбит/ глицерин Интоксикация этанолом, метанолом, этиленгликолем	Сердечная недостаточность Печеночная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром Тяжелая почечная недостаточность Избыточное свободное поступление воды (например, психогенная полидипсия)	Синдром неадекватной секреции АДГ Медикаменты Гипотиреоз/микседема Острая перемежающаяся порфирия	Избыточное потение и нехватка поступления соли Понос, рвота Потери жидкости при илеусе, панкреатите, перитоните, ожоге Обширное повреждение мышц	Интерстициальный нефрит Ренальный синдром потери соли (нефронофтиз, синдром Локена) Постобструкционная полиурия Недостаточность коры надпочечников/болезнь Аддисона Церебральный синдром потери соли Лечение диуретиками Потеря бикарбоната при почечном тубулярном ацидозе типа III

Препараты, способные вызывать гипонатриемию: тиазидные диуретики, индапамид, амилорид, фурасемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота, трици-клические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС, например, циталопрам, флуоксетин, сертралин), фенотиазиды (например, прометазин, левомепромазин), галоперидол, карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота, препараты химиотерапии (винкристин, цисплатин, циклофосфамид, метотрексат), нестероидные противоревматические препараты, опиаты, экстази, маннитол (вследствие экспансии объема), омепразол.

Симптомы и признаки гипонатриемии

Гипонатриемия не обязательно бывает симптоматической! Симптомы развиваются в зависимости от степени тяжести и продолжительности течения:

• Общие симптомы в зависимости от тяжести гипонатриемии: усталость, вялость, головные боли, нарушения концентрации, головокружение, нарушения походки и атаксия, нарушения координации, вкусовые изменения, спутанность сознания, галлюцинации, судорожные припадки, неврологические дефициты (иногда диффузная картина, моно- и гемипарезы, афазия, оцепенение, нистагм).
• Симптомы при отдельных заболеваниях, которые ассоциируются с гипонатриемией:
  • гипонатриемическая энцефалопатия: головные боли, тошнота/рвота, слабость, тремор, делирий, судорожные припадки
  • сердечная недостаточность: (нагрузочное) диспноэ/ортопноэ, набухание шейных вен, тахикардия, периферические отеки, плевральные выпоты
  • заболевание печени: асцит, гепатос-пленомегалия, нарушения функции печени (холинэстераза, альбумин), билирубин Т
  • нефротический синдром: периферические отеки, протеинурия > 3,5 г/ день, гипальбуминемия, гиперлипидемия, парапротеины, длительное заболевание сахарным диабетом в анамнезе
  • болезнь Аддисона: слабость, быстрая утомляемость, потеря веса, артериальная гипотония, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперкальциемия, усиленная пигментация кожи
  • гипотиреоз: усталость, заторможенность, чувствительность к холоду, запоры, брадикардия
  • острая порфирия: абдоминальные боли, красная моча, выделение d-a-минолевулиновой кислоты или порфобилиногена;
    церебральный синдром потери соли: уменьшение внеклеточного объема с соответствующими симптомами (уменьшение тургора кожи, артериальная гипотония).

Симптоматика гипонатриемии зависят от степени снижения концентрации Na + в плазме крови и возраста больного. В общем случае молодые взрослые пациенты лучше переносят гипонатриемию, чем люди пожилого возраста. Однако если гипонатриемия развивается быстро, в течение нескольких часов, у молодого пациента может возникнуть симптоматика повреждения ЦНС - нарушения восприятия, судорожные припадки и даже смерть. Причём такая симптоматика возможна при концентрации Na + в крови в интервале 125-130 мЭкв/л. Причина такого хода событий - тот факт, что при гипонатриемии нервные клетки высвобождают осмотически активные соединения и тем самым предохраняются от набухания. Однако если гипонатриемия развивается очень быстро, данный компенсационный ответ развиться не успевает. При хронической же гипонатриемии, развивающейся в течение нескольких дней или недель, этот механизм срабатывает весьма эффективно и отёк нервных тканей не развивается. Поскольку для лиц преклонного возраста характерна именно медленно прогрессирующая, хроническая гипонатриемия, у них иногда отсутствует выраженная симптоматика этой патологии даже при концентрации Na + в крови ниже ПО мЭкв/л.

На ранних стадиях развития гипонатриемии иногда наблюдается желудочно-кишечная симптоматика - анорексия и тошнота. Позже проявляются симптомы, связанные с отёком нервной ткани. Особенно опасен этот отёк для тканей головного мозга, окружённого черепной коробкой. При тяжёлой и быстроразвивающейся гипонатриемии возможен отёк мозга с формированием мозговой грыжи. При тяжёлой острой гипонатриемии возможно развитие дыхания Чейна-Стокса. Наконец, при дифференциальной диагностике причин гипотермии, кроме уремии и гипотиреоза, всегда нужно иметь в виду гипонатриемию.

В заключение можно привести наиболее частые симптомы гипонатриемии.

• Сонливость, апатия.
• Дезориентация, спутанность сознания.
• Мышечные судороги.
• Анорексия, тошнота.
• Возбуждение.

Признаки гипонатриемии.

• Нарушения восприятия.
• Нарушение сухожильных рефлексов.
• Дыхание Чейна-Стокса.
• Гипотермия.
• Патологические рефлексы.
• Псевдобульбарный паралич.
• Судорожные припадки.

Диагностика гипонатриемии

При сборе анамнеза в первую очередь задают вопросы о предыдущих заболеваниях и приеме препаратов. Концентрация натрия в сыворотке дает скорее представление о «водном статусе» организма, но не позволяет прийти к заключению о том, понижен или повышен общий натрий, или же он находится в пределах нормы.

С помощью лабораторной диагностики определяют электролиты сыворотки (натрий, калий), креатинин, СКФ, осмолярность сыворотки, осмолярность мочи, суточный объем мочи, С-реактивный белок, тропонин и ТТГ.

При гипонатриемии с гипоосмолярно-стью на фоне ненарушенной физиологической регуляции концентрация натрия в моче должна составлять 30 ммоль/л или меньше, а осмолярность мочи в этом случае <100 мосмоль/л. Если концентрация натрия в моче повышена (>30 ммоль/л) следует провести дифференциальную диагностику с синдромом неадекватной секреции АДГ.

Норма осмолярность плазмы: 290-300 мосмоль/кг массы тела.

Дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в зависимости от клинической картины и включают, например, выявление сердечной или почечной недостаточности, поиски опухоли или эндокринологическую диагностику при подозрении на недостаточность коры надпочечников и гипотиреоз.

ЭЭГ в рамках гипонатриемической энцефалопатии может выявить неспецифическую генерализованную заторможенность.

Внимание: повышение показателей сывороточных липидов и/или белков может привести к ложно низким показателям концентрации натрия (псевдогипонатриемия). Гиперосмолярные инфузионные растворы (глицерин, маннитол, сорбит) и повышенный уровень глюкозы крови способны понизить концентрацию натрия в сыворотке. В таких случаях дифференцировке помогает определение осмолярности сыворотки, поскольку она повышается.

Терапевтические подходы при гипоосмотическом состоянии и гипонатриемии у пациента

Если у больного нет причин для псевдогипонатриемии, а в крови у него отсутствуют осмотически активные соединения, следует определить объём ВКЖ.

Натрий - основной катион ВКЖ. Следовательно, натрий и связанные с ним анионы определяют осмоляльность ВКЖ и объём жидкости. Таким образом, объём ВКЖ - лучший показатель состояния обменного фонда натрия в организме. Тщательное общеклиническое обследование, направленное на определение объёма ВКЖ, позволяет классифицировать гипонатриемию пациентов на 3 категории:

• на фоне увеличения общего количества натрия в организме;
• на фоне недостатка натрия в организме;
• на фоне нормального количества натрия в организме.

Если же у больного спавшиеся шейные вены, пониженный тургор кожи, сухие видимые слизистые оболочки, отмечены ортостатическая гипотензия и тахикардия, то гипонатриемия возможна на фоне сниженного количества натрия в организме. У пациента с ги-понатриемией, но без отёков и признаков падения объёма ВКЖ, гипонатриемия развивается на фоне нормального количества натрия в организме.

У больного с гипонатриемией и гиперволемией (отёками) общее количество натрия и воды в организме повышено, причём количество воды повышено сильнее, чем количество натрия. Выявление вторичной гипонатриемии (следствие заболевания сердца или печени) означает, что первичное заболевание находится на поздней стадии и его легко диагностировать при общеклиническом обследовании. Если больной с гипонатриемией и отёками не принимает диуретики, то концентрация натрия в моче в почечных канальцах будет низкой из-за активной реабсорбции натрия. Исключение составляют пациенты с ОПН или ХПН, у которых из-за нарушения функций почек концентрация натрия в моче может составлять более 20 мЭкв/л.

Диагностические подходы к пациентам с гипонатриемией на фоне гиповолемии различны. Большое значение имеет определение концентрации натрия в моче. Если этот показатель менее 10 мЭкв/л, значит, функции почек у больного сохранны, а низкая концентрация натрия в моче связана с его задержкой почками из-за сниженного объёма ВКЖ. Если же концентрация натрия в моче выше 20 мЭкв/л, почки не реагируют адекватно на падение объёма ВКЖ. В таких случаях причиной гипонатриемии становится потеря натрия и воды через почки.

1. Если у больного с гиповолемией и гипонатриемией концентрация Na + в моче менее 10 мЭкв/л , можно предположить, что натрий и вода теряются через ЖКТ («третье пространство»). Это предположение подтверждает наличие у пациента в анамнезе рвоты и/или диареи. Если же явных признаков потери жидкости через ЖКТ выявить не удаётся, возможны другие причины. Например, при перитоните или панкреатите возможна потеря жидкости за счёт излития внутрь брюшной полости, а при кишечной непроходимости или псевдомембранозном колите большой объём жидкости может скопиться в просвете кишечника. Наконец, признаки дегидратации и гиповолемии (снижения объёма ВКЖ) могут быть улиц, тайно принимающих слабительные, которые умалчивают об этом при сборе анамнеза. Ключом к разгадке этого факта могут служить гипокалиемический метаболический ацидоз и определение фенолфталеина в моче. Сглаживание гаустр в ободочной кишке, регистрируемое рентгенографически при контрастировании барием, и меланоз толстого кишечника, выявленный при эндоскопическом исследовании, - прямые указания на злоупотребление слабительными препаратами. Иногда причиной гиповолемии и гипонатриемии могут быть обширные ожоги или травмы мышц, в таких случаях часть ВКЖ теряется через повреждённую кожу или уходит внутрь травмированной мышцы.
2. Если у больного с гиповолемией и гипонатриемией концентрация Na + в моче свыше 20 мЭкв/л, скорее всего, причина этого - потеря воды и натрия через почки. В таких случаях возможно несколько предположений.
   1. Передозировка диуретиков - наиболее вероятный диагноз. Чаще всего подобное наблюдается при использовании диуретиков, производных тиазида. Эти препараты, в отличие от петлевых диуретиков, блокируют только способность почек к транспорту воды в мочу, но не влияют на процессы реабсорбции и концентрирования мочи. Поэтому падение концентрации натрия в крови больного, принимающего диуретики, - первый признак необходимости корректировки дозы этих препаратов. Интересно, что, согласно данным клинических наблюдений, падение объёма ВКЖ при отравлениях диуретиками отмечено не всегда. Однако почти во всех случаях развиваются гипонатриемия и гипокалиемический метаболический алкалоз (особенно при использовании диуретиков, не сохраняющих калий в организме), что считают признаками такого отравления. Вследствие широкого распространения калийсберегающих диуретиков (триамтерен, амилорид, спиронолактон) стали выявлять случаи отравления этими препаратами при отсутствии гипокалиемии и метаболического алкалоза. Прекращение приёма диуретиков - лучший способ подтверждения диагноза гипонатриемии, вызванной приёмом этих препаратов. Однако необходимо помнить, что для коррекции гипонатриемии необходимо восстановление объёма ВКЖ. Если у больного, кроме того, имеется и гипокалиемия, для нормализации в крови концентрации натрия может потребоваться введение препаратов калия.
      У женщин в предменопаузном возрасте встречаются случаи скрытого приёма диуретиков. Они принимают эти лекарственные препараты с косметическими целями для снижения веса, предупреждения отёчности лодыжек и икр, опухлости лица и т.д. Нужно отметить, что таких больных бывает трудно отдифференцировать от пациентов, скрыто вызывающих у себя рвоту: в том и в другом случае развивается падение объёма ВКЖ (гиповолемия) и гиповолемический метаболический алкалоз. Будет ли присутствовать гипонатриемия, зависит оттого, сколько воды употребляет пациент. Для того чтобы отличить больных с гиповолемией и гипонатриемией, вызванной злоупотреблением диуретиками, от пациентов, скрыто вызывающих у себя рвоту, следует определить у них концентрацию хлоридов в моче. Улиц, искусственно вызывающих рвоту, этот показатель снижен, тогда как у злоупотребляющих диуретиками - повышен (>20 мЭкв/л).
   2. Нефрит с потерей соли . У больных с медуллярными кистами почек, хроническим интерстициальным нефритом, поликистозом почек, анальгетической нефропатией, частичной обструкцией мочевыводящих путей и, изредка, хроническим гломерулонефритом причиной гиповолемии и гипонатриемии может быть нефрит с потерей соли. Обычно у таких пациентов имеется поражение почек. Следует отметить, что если почечная недостаточность у больного компенсирована и не сопровождается увеличением концентрации креатинина в крови, диагноз «нефрит с потерей соли» неприемлем. Пациенты с нефритом, приводящим к потере соли, требуют обогащения рациона NaCl для компенсации потерь соли с мочой и предупреждения снижения объёма ВКЖ. Такие больные очень чувствительны к гиповолемии, особенно на фоне дополнительных, внепочечных (например, через ЖКТ) потерь натрия и воды. Поскольку из-за уремического дерматита кожа подобных пациентов часто гиперпигментирована и у них имеются явные признаки гиповолемии и гипонатриемии, подобное состояние иногда называют ложной болезнью Адцисона.
   3. Дефицит минералокортикоидов . При истинной болезни Адцисона (первичной недостаточности функций надпочечников) обычно наблюдают гиперкалиемию и преренальную азотемию, но содержание креатинина в крови редко превышает 3 мг/100 мл. Восстановление нормального объёма ВКЖ у таких пациентов обычно ликвидирует и гипонатриемию, и гиперкалиемию. При стрессах концентрация кортизола у них в крови может вернуться к норме. Поэтому при подозрении на первичную недостаточность функций надпочечников проводят провоцирующий тест с введением в течение 2 ч козинтропина (кортрозина). Указанием на надпочечниковую недостаточность может быть также выявление концентрации Na + в моче свыше 20 мЭкв/л на фоне концентрации К+ менее 20 мЭкв/л. При ограничении потребления жидкости у больных болезнью Адцисона может отсутствовать гипонатриемия, а если гиповолемия у них выражена слабо, то может отсутствовать и гиперкалиемия. Поэтому постановка диагноза «недостаточность функций надпочечников» требует хорошего обоснования. У многих больных с такой патологией присутствует только неспецифическая симптоматика - потеря веса, анорексия, боль в животе, тошнота, рвота, диарея и лихорадка.
   4. Активация экскреции катионов и анионов из-за осмотического диуреза - второе по значимости диагностическое предположение при обследовании больных с гиповолемией и гипонатриемией при концентрации Na + у них в моче выше 20 мЭкв/л.
      1. Диурез, вызванный глюкозой, мочевиной или маннитолом .
         У лиц, страдающих сахарным диабетом и не получающих соответствующего лечения, отмечена постоянная глюкозурия. Присутствие глюкозы в моче сопровождается активацией диуреза и потерей с мочой большого количества воды и электролитов. В результате может развиться падение объёма ВКЖ (гиповолемия). Примерно такой же ход событий наблюдается при инфузиях растворов маннитола без соотвествующей компенсации электролитных потерь. Наконец, гиповолемию может вызвать и усиление диуреза, связанное с выведением избытка мочевины из организма после ликвидации обструкции мочевыводящих путей.
      2. Бикарбонатурия . Потери воды и катионов могут произойти и вследствие активации экскреции анионов. Пример подобной ситуации - метаболический алкалоз с бикарбонатурией. Выводимый с мочой бикарбонат-анион для компенсации заряда и обеспечения электронейтральности связывается с катионами, в частности с Na+ или К+, и выводится вместе с ними. Бикарбонатурия - ранний признак развития метаболического алкалоза вследствие, например, послеоперационного назогастрального дренирования полости желудка или неукротимой рвоты. Ещё одно состояние, при котором развивается бикарбонатурия и теряются катионы, - проксимальный тубулярный почечный ацидоз (ТПА), наблюдаемый, например, при синдроме Фанкони. Если у пациента нет инфицирования мочевыводящих путей микроорганизмами, содержащими уреазу, то рН мочи выше 6,1 указывает на наличие в ней бикарбонатов.
      3. Кетонурия . Анионы кетокислот также могут увеличить потери электролитов с мочой и привести к развитию гиповолемии (падения объёма ВКЖ). Чаще всего подобное наблюдают у страдающих сахарным диабетом, алкогольным кетоацидозом или после длительного голодания.

Гипонатриемия с нормальным объёмом ВКЖ - наиболее частый тип гипонатриемии у госпитализированных больных. Обычно концентрация Na+ у них в моче выше 20 мЭкв/л. Однако если количество потребляемой соли ограничивают или имеется начинающаяся гиповолемия, концентрация Na + в моче может упасть до 10 мЭкв/л или ниже. В таких случаях восстановление нормального поступления натрия с пищей или компенсация гиповолемии путём введения физиологического раствора быстро увеличивает концентрацию Na + в моче до 20 мЭкв/л и выше. При этом гипонатриемия может сохраниться. Общее количество натрия в организме подобных пациентов может быть как выше, так и ниже нормы. Хотя задержка воды приводит к её избытку в организме, отёков обычно не возникает - 2/3 воды уходят внутрь клеток. Количество возможных причин нормоволемической гипонатриемии, при которой у больного не наблюдают ни отёков, ни падения объёма ВКЖ, не столь велико. Наиболее часто рассматривают два возможных типа эндокринных нарушений - гипотиреоз и вторичную недостаточность функций надпочечников, связанную с заболеванием гипофиза или поражением гипоталамуса.

1. Развитие гипонатриемии у больных гипотиреозом указывает на тяжёлое заболевание, которое может осложниться даже микседемной комой. В то же время, особенно улиц преклонного возраста, гипотиреоз не всегда очевидно проявляется клинически. Поэтому при нормоволемической гипонатриемии следует в обязательном порядке исследовать состояние функции щитовидной железы.
2. Недостаток глюкокортикоидов . При нормальном функционировании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы развитие гиповолемии у больных с вторичной недостаточностью функций надпочечников обычно предупреждается. Однако при любом дефиците глюкокортикоидов всегда происходит нарушение водного обмена и развивается гипонатриемия. Поэтому всем пациентам с нормоволемической гипонатри-емией, особенно неясного происхождения, следует проводить рентгенографию черепа и компьютерную томографию (КТ). При этом нужно иметь в виду, что отсутствие патологических изменений на рентгенограммах и на томограммах не означает, что у пациента нет вторичной недостаточности функций надпочечников. Прямым же подтверждением данного диагноза может служить выявление низкого содержания кортизола и адренокортикотропного гормона в крови больного. Таким образом, ещё одной причиной нормоволемической гипонатриемии может быть гипофизарная недостаточность, сопровождаемая как вторичной недостаточностью надпочечников, так и вторичным гипотиреозом.
3. Перед исследованием у больного с нормоволемической гипонатриемией уровня продукции антидиуретического гормона для исключения синдрома нарушенной его продукции (синдром аномальной продукции антидиуретического гормона) следует исключить возможность развития у него данного типа гипонатриемии вследствие эмоционального или физического стресса . При сильных острых болях или при тяжёлых эмоциональных расстройствах (например, при декомпенсированном психозе, сопровождаемом употреблением большого количества воды) часто развивается тяжёлая острая гипонатриемия. Именно сочетание эмоционального шока и физической боли считают одной из причин избыточной продукции вазопрессина в послеоперационном периоде. На фоне инфузий гипотонических растворов это нередко приводит к гипонатриемии.
4. Ряд фармакологических агентов могут стимулировать продукцию вазопрессина или потенцировать его действие. К числу таких агентов относят:
   1. Никотин.
   2. Хлорпропамид.
   3. Толбутамид.
   4. Клофибрат.
   5. Циклофосфамид.
   6. Морфин.
   7. Барбитураты.
   8. Винкристин.
   9. Карбамазепин (тегретол).
   10. Парацетамол.
   11. Нестероидные противовоспалительные средства,
   12. Антипсихотические препараты,
   13. Антидепрессанты.
   Следовательно, при выявлении причин нормоволемической гипонатриемии следует обязательно установить, не принимал ли больной указанные лекарственные препараты.
5. Синдром аномальной продукции антидиуретического гормона . Исключение этого синдрома - следующий важный шаг при выявлении причин нормоволемической гипонатриемии. Возможные причины.
   1. Карциномы , чаще всего (но не исключительно) локализованные:
      • в лёгких;
      • двенадцатиперстной кишке;
      • поджелудочной железе.
   2. Заболевания лёгких , особенно (но не исключительно):
      • вирусная пневмония;
      • бактериальная пневмония;
      • абсцесс лёгких;
      • туберкулёз;
      • аспергиллёз.
   3. Заболевания центральной нервной системы (ЦНС), в том числе
      • энцефалит (вирусный или бактериальный);
      • менингит;
      • острый психоз;
      • инсульт (церебральный тромбоз или кровоизлияние в мозг);
      • острая перемежающаяся порфирия;
      • опухоль головного мозга;
      • абсцесс головного мозга;
      • субдуральная или субарахноидальная гематома или кровотечение;
      • синдром Гийена-Барре;
      • травма головы.
   4. Приобретённый иммунодефицит . Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) обычно связан с инфекциями, сосудистыми патологиями или новообразованиями в лёгких или ЦНС.

Осложнения при гипонатриемии

• Судорожные припадки
• Отек мозга (с риском уменьшения церебральной перфузии и церебральной ишемии)
• Энцефалопатия с тяжелым расстройством сознания (и соответствующими осложнениями: гипоксемией, аспирацией, падениями с различными травмами, отеком легких)

Лечение гипонатриемии

При тяжелой гипонатриемии с концентрацией натрия в сыворотке < 125 ммоль/л и/ или неврологических симптомах показано интенсивное медицинское наблюдение. Гипонатриемия с неврологическими симптомами требует быстрой корректировки сывороточной концентрации натрия.

Лечение ориентируется на основное заболевание, поэтому на первый план выдвигается этиотропная терапия при сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, нефротическом синдроме, ситуации с изменением медикаментозной терапии, болезни Аддисона, гипотиреозе, острой перемежающейся порфирии, инфекциях или чрезмерной подаче гипотонических жидкостей.

При симптоматической терапии необходимо учитывать волемический статус:

• Гипонатриемия с пониженным внеклеточным объемом: введение изотонического физиологического раствора для увеличения внеклеточного объема и связанного с этим понижения секреции АДГ
• Гипонатриемия с нормальным или повышенным внеклеточным объемом: -> ограничение объема (< 1 л/сутки) при ос-молярности мочи <200 мосмоль/л или при осмолярности мочи > 200 мосмоль/л введение гиперосмолярных физиологических растворов; быстрое восполнение, например, 3% раствором NaCl до уменьшения симптомов; прием 20 мг фуросемида для предупреждения перегрузки объемом.

При восполнении объема инфузионными физиологическими растворами действуют следующие правила:

• 1000 мл 0,9% (изотонического) физиологического раствора повышает концентрацию натрия.
• 500 мл 3% физиологического раствора повышает сывороточную концентрацию натрия примерно на 10 ммоль/л в сутки (скорость инфузии = примерно 20-25 мл/ч).

Перед восполнением необходимо обдумать следующие моменты:

• Какой сывороточной концентрации натрия нужно добиться?
• За какое время должна происходить процедура замещения (= длительность до достижения желаемого сывороточного уровня натрия)? Ответ на этот вопрос зависит от тяжести клинической симптоматики и от длительности периода до развития гипонатриемии (медленно в течение недель или экстренно в течение менее 48 часов)
• Сколько потребуется физиологического раствора, и в какой концентрации? Например, расчет изменения концентрации сывороточного натрия после введения 1 л физиологического раствора: изменения натрия сыворотки = (натрий инфузии - натрий сыворотки)/(1 + общее содержание воды в организме х вес тела)

Внимание: скорость замещения вначале должна составлять не более 1 ммоль /л/ч и не более 8-12 ммоль/л/ сутки (иначе опасность отека мозга и осмотической демиелинизации, см. раздел «Центральный понтинный миелиноз») Вначале требуется контроль электролитов каждые два часа и регулярный контроль выделения натрия с мочой! При тяжелых симптоматических гипонатриемиях вначале можно проводить восполнение быстрее, но при улучшении симптомов скорость вновь следует скорректировать согласно рекомендованным параметрам.

Факторы, определяющие терапевтические подходы

Стратегия лечения зависит от симптоматики и длительности гипонатриемии у больного. Для развития адаптивных реакций при гипонатриемии требуется время, и первый признак недостаточности этих реакций - развитие неврологической симптоматики. Поэтому гипонатриемия, развившаяся быстрее, чем за 48 ч, и не скорректированная в срочном порядке, всегда сопровождается риском необратимого повреждения ЦНС вследствие отёка мозга. Напротив, у больных с хронической гипонатриемией при слишком быстрой или интенсивной коррекции концентрации Na+ в крови имеется риск осмотической демиеленизации.

Адаптация головного мозга к гипотонии

При снижении осмоляльности межклеточной среды вода начинает проникать внутрь клеток, вызывая увеличение их объёма и отёк тканей. Отёк мозга, однако, происходит внутри черепа и, естественно, будет сопровождаться увеличением внутричерепного давления, которое и вызывает развитие неврологической симптоматики. Для предупреждения такого хода событий существуют регуляторные механизмы. В самом начале гипонатриемии в течение 1-3 ч снижается объём ВКЖ в тканях головного мозга. Избыток воды при этом выходит в спинномозговую жидкость, которая фильтруется в системный кровоток. Дальнейшая адаптация мозга к гипоосмоляльности состоит в выходе из клеток части ионов калия и органических веществ, направленном на снижение осмотической силы клеточной цитоплазмы. Если гипонатриемия не исчезает, клетки мозга начинают высвобождать такие осмотически активные вещества, как фосфокреатин, миоинозитол, аминокислоты (глутамин, таурин). Выход этих веществ из нейронов значительно ослабляет отёк нервной ткани. Если у больного подобной адаптации не происходит, гипонатриемия приводит к развитию тяжёлого отёка мозга. Особенно восприимчивы к индуцированной гипонатриемией энцефалопатии женщины с менструацией в послеоперационном периоде, пожилые женщины, принимающие тиазидные диуретики, психические больные с полидипсией. Напротив, как отмечено выше, у пациентов с хорошей адаптивной реакцией при слишком быстрой или избыточной коррекции концентрации Na+ в крови имеется риск развития синдрома осмотической демиелинизации. Например, при быстром восстановлении осмоляльности плазмы ранее адаптированный к пониженной осмоляльности мозг начинает терять воду. Такое осложнение особенно часто возникает у алкоголиков, больных с ожогами и пациентов с выраженной гипокалиемией.

Острая гипонатриемия с клинической симптоматикой

Острая гипонатриемия с клинической симптоматикой, развивающаяся быстрее, чем за 48 ч, - почти неизбежная ситуация у госпитализированных пациентов, которым проводят инфузию гипотонических жидкостей. Коррекция концентрации Na + в крови в таких случаях должна быть срочной, поскольку риск развития отёка мозга гораздо больше риска осмотической демиелинизации. Скорость прироста концентрации Na + в плазме крови при коррекции должна составлять примерно 2 ммоль/л в час. Коррекцию продолжают вплоть до исчезновения всех симптомов гипонатриемии. При этом нет необходимости полностью устранять гипонатриемию. Кроме того, это может быть и небезопасно. Для коррекции обычно инфузируют гипертонический раствор (3% NaCl), вводимый со скоростью 1-2 мл/кг в час. Одновременно вводят какой-либо из петлевых диуретиков, например фуросемид, который ускоряет экскрецию лишней воды и восстановление нормального содержания Na + в плазме крови. При тяжёлой неврологической симптоматике (судорожные припадки, бессознательное состояние, кома) скорость введения 3% раствора NaCl можно увеличить до 4-6 мл/кг в час. В особо тяжёлых случаях можно ввести внутривенно 50 мл 29,2% раствора NaCl. Во время коррекции гипонатриемии необходим тщательный и постоянный мониторинг электролитов сыворотки.

Хроническая гипонатриемия с клинической симптоматикой

Если гипонатриемия присутствует у больного больше 48 ч (или время её существования не установлено), коррекцию концентрации Na + в крови следует осуществлять предельно осторожно. Не установлено, при какой скорости и степени коррекции развивается синдром осмотической демиелинизации. Но на практике обычно высокая скорость коррекции означает и более высокую её степень в течение данного периода времени.

Для достижения успеха следует руководствоваться следующими принципами.

1. При самой тяжёлой гипонатриемии количество жидкости в головном мозге возрастает не более чем на 10%. Поэтому на первом этапе следует увеличить концентрацию Na + в крови больного на 10% (т.е. примерно на 10 мЭкв/л).
2. Далее скорость прироста концентрации Na + в крови больного не должна превышать 1-1,5 мЭкв/л в ч.
3. Не следует увеличивать концентрацию Na + в крови больного более чем на 12 мЭкв/л за 24 ч.

При коррекции гипонатриемии нужно принимать во внимание не только содержание электролитов в инфузируемом растворе и скорость его введения, но и скорость мочевыведения и концентрацию электролитов в моче.

После достижения желаемой концентрации Na+ в крови больного дальнейшая терапия состоит в ограничении потребления им воды.

Хроническая бессимптомная гипонатриемия

Терапевтические подходы при хронической бессимптомной гипонатриемии могут достаточно сильно различаться. Прежде всего, нужно диагностировать болезнь, вызвавшую развитие гипонатриемии Обязательно требуется исключить гипотиреоз и недостаточность функций надпочечников. При выявлении этих аномалий необходимо назначить заместительную гормонотерапию. Нужно также определить характер принимаемых пациентом лекарственных препаратов и при необходимости осуществить соответствующую коррекцию лекарственной терапии.

Если у больного диагностируют синдром аномальной продукции антидиуретического гормона и причину этого синдрома выявить не удаётся (или она не поддаётся коррекции), то назначают консервативное лечение, поскольку быстрые сдвиги восмоляльности сыворотки могут привести к потере воды тканями мозга и осмотической демиелинизации. Подходы при этом могут быть различны.

1. Ограничение потребления жидкости . При согласии больного этот приём прост и в большинстве случаев эффективен. Расчёт нужного дневного потребления жидкости производят таким образом, чтобы концентрация Na+ в крови поддерживалась на нужном уровне. Дневную осмотическую нагрузку определяют с учётом минимальной осмоляльности мочи (которая зависит от тяжести заболевания, вызвавшего гипонатриемию) и объёма диуреза у больного. При обычной диете, принятой в Северной Америке, осмотическая нагрузка составляет 10 мОсмоль/ кг в сут, минимальная осмоляльность мочи у здорового человека (у которого не стимулирована продукция вазопрессина) - 50 мОсмоль/кг. Таким образом, количество мочи, которое может быть выделено человеком весом 70 кг для достижения осмотического равновесия, достигает 14л/сут, с которыми будут выведены все полученные им 700 мОсмоль осмотически активных веществ (700 мОсмоль 50 мОсмоль/л = 14 л). У пациентов с синдромом аномальной продукции антидиуретического гормона трудно снизить осмоляльность мочи ниже 500 мОсмоль/кг. Поэтому для выведения всех полученных организмом 700 мОсмоль осмотически активных веществ достаточно экскреции всего 1,4 л мочи. Следовательно, если больной будет употреблять более чем 1,4 л воды в сут, у него начнёт развиваться гипонатриемия. Эффективность и правильность выбранного режима ограничения потребления жидкостей можно оценить с помощью оценки концентрации Na + (UNa) и К + (UK) в моче пациента. Если величина UNa + UK будет выше, чем концентрация Na+ в сыворотке больного, значит, ограничения потребления воды само по себе недостаточно для эффективной коррекции гипонатриемии.
2. Фармакологические агенты . Первыми веществами, которые были применены для блокирования действия вазопрессина при гипонатриемии, были соли лития. К сожалению, литий нейротоксичен и его эффективность трудно предсказать. Поэтому следующим применённым препаратом стал демеклоциклин. Это соединение блокирует продукцию и действие циклического аденозинмонофосфата в собирательных трубочках почек. Эффект развивается в течение 3-13 дней с момента начала приёма препарата. Дозу демеклоциклина» затем снижают до такого уровня, при котором в крови больною концентрация Na + удерживается на желаемом уровне даже без ограничения в потреблении воды. Обычно такая доза составляет от 300 до 900 мг/сут. Демеклоциклин принимают через 1-2 ч после еды. При его назначении больному нельзя принимать антациды, содержащие кальций, алюминий или магний. Нужно отметить, что вызываемая данным препаратом полиурия не всегда легко переносится больными. Кроме того, побочными эффектами применения демеклоциклина40 могут быть повышенная фоточувствительность кожи, а у детей - нарушения развития костей и зубов. Из-за нефротоксичного действия демеклоциклин лучше не назначать больным с заболеваниями печени или ЗСН, поскольку у них возможно нарушение метаболизма этого препарата в печени.
3. Антагонисты вазопрессина . Возможно, скоро список препаратов для лечения гипонатриемии будет пополнен специфическими блокаторами действия вазопрессина на собирательные трубочки. Обнадёживающие результаты входе испытаний на животных и добровольцах показал непептидный, применяемый внутрь специфический блокатор вазопрессиновых рецепторов типа V2. К сожалению, этот препарат пока ещё не допущен к применению в США органами фармакологического надзора.
4. Стимуляция экскреции мочи . Поскольку, усиливая мочевыведение, можно существенно увеличить экскрецию растворённых в ней соединений и тем самым позволить снизить степень ограничения потребления воды, необходимо применять меры для усиления экскреции соединений, растворённых в моче. Эффективно применение петлевых диуретиков в комбинации с достаточным потреблением соли (2-3 г NaCl в дополнение к обычному потреблению). Обычно достаточно однократного приёма 40 мг фуросемида в сут. Однако если объём выделяемой в течение 8 ч после приёма диуретика мочи составляет менее 60% её суточного объёма, дозу фуросемида можно удвоить. Применение мочевины для повышения содержания осмотически активных соединений в моче и индукции осмотического диуреза также эффективно. Такой подход позволяет увеличить количество потребляемой воды без риска отягощения гипонатриемии и увеличения концентрации натрия в моче. Обычная доза мочевины составляет от 30 до 60 г в день.

Основное ограничение при этом - желудочно-кишечные расстройства и плохой вкус растворов мочевины.

Гиповолемическая и гиперволемическая гипонатриемия

Неврологическая симптоматика, характерная для гипонатриемии вообще, особенно часто наблюдается при гиповолемической гипонатриемии, поскольку одновременный дефицит натрия и воды ограничивает возможность адаптивных сдвигов в головном мозге. Восстановление объёма ВКЖ с помощью инфузий солевых или коллоидных растворов прерывает неосмотическую продукцию вазопрессина. Если причиной гиповолемической гипонатриемии был избыточный приём диуретиков, применение этих препаратов следует немедленно прекратить. Во многих случаях бывает также необходимо восстановить нормальную концентрацию калия в крови больного. Терапия гиповолемической гипонатриемии бывает непростой, поскольку обычно требуется лечение заболеваний сердца или печени, определяющих состояние пациента. При ЗСН, например, требуется одновременное ограничение как количества натрия в рационе, так и количества потребляемой воды. Трудно поддающиеся терапии пациенты потребуют комбинированного назначения ингибиторов АПФ и диуретиков. Увеличение производительности сердца, стимулируемое ингибиторами АПФ, усиливает экскрецию воды и снижает выраженность гипонатриемии. Петлевые диуретики на этом фоне способствуют выведению воды, блокируя действие вазопрессина на собирательные трубочки. В то же время тиазидные диуретики угнетают способность почек к концентрированию мочи и отягощают гипонатриемию. Существенное ограничение потребления воды и соли обязательно и при циррозе печени. Возможно, в ближайшем будущем станет возможным применение антагонистов У2-рецеп-торов для лечения данных заболеваний, но пока эти соединения только проходят испытания.